SCHEDA DI ISCRIZIONE

Nome ___________________________________________________________

Cognome ________________________________________________________

Residente in Via _______________________________________ n. ________

Città ____________________________________________________________

C.A.P. _______________________________ Prov. ______________________

Tel. _________________________Fax. _______________________________

e-mail _________________________________________________

Invio al concorso l'opera, di cui dichiaro esserne l'autore, dal titolo:

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	- PREMIO STORIE DEL NUOVO MILLENNIO III CITTA' DI BOLOGNA Per racconti e sceneggiature di cortometraggi
	- PREMIO STORIE DEL NUOVO MILLENNIO III UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI BOLOGNA Per racconti e sceneggiature di cortometraggi

Autorizzo, ai sensi della Legge 675/96 sulla tutela della privacy, l'utilizzo dei miei dati personali per tutte le iniziative connesse al concorso.